Suivi de la grossesse à haut risque

Fausses couches à répétition. Certains facteurs augmentent le risque de complications de la grossesse chez la mère, chez le fœtus ou chez les deux, et nécessitent un suivi plus approfondi et spécialisé pour réduire ces risques. Parmi ces facteurs figurent:

• Antécédents obstétricaux et fausses couches à répétition : Les femmes ayant eu des complications lors de grossesses précédentes peuvent présenter un risque accru de complications lors des grossesses suivantes. Elles nécessitent une étude détaillée des facteurs prédisposants. On considère comme mauvais antécédents obstétricaux l’existence de fausses couches à répétition, d’accouchements prématurés, de mort fœtale in utero, de retard de croissance intra-utérin, etc.
• Facteurs immunologiques et syndrome des antiphospholipides. Il existe de multiples facteurs immunologiques qui peuvent empêcher un embryon sain de s’implanter ou, même après l’implantation, provoquer une fausse couche. Le facteur immunologique qui cause le plus clairement des problèmes de fertilité est le syndrome des antiphospholipides. Dans ce syndrome, la mère produit des anticorps anormaux qui, en plus de provoquer des thromboses et des saignements, peuvent entraîner le rejet immunologique du bébé et donc des fausses couches. Son diagnostic passe souvent inaperçu, soit parce que les anticorps concernés ne sont pas demandés, soit parce que leurs seuils ne sont pas bien interprétés. Le traitement par héparine et acide acétylsalicylique, s’il est bien ajusté, suffit généralement à mener à bien une grossesse à terme.
• L’hypothyroïdie est une cause de fausses couches à répétition. Elle est généralement d’origine auto-immune. La supplémentation en hormone thyroïdienne jusqu’à l’obtention de valeurs de TSH adéquates permet, dans la plupart des cas, une grossesse réussie et des bébés en bonne santé. Parfois, la grossesse elle-même peut provoquer une thyroïdite qui persiste ensuite après l’accouchement.
• Diabète sucré. Les femmes atteintes de diabète prégestationnel sont considérées comme à risque plus élevé, et un contrôle optimal de la glycémie est nécessaire dans les mois qui précèdent une tentative de grossesse afin de réduire le risque de fausse couche et de malformations. Le diabète qui apparaît pendant la grossesse s’appelle diabète gestationnel et nécessite également une surveillance accrue, car il est associé à davantage de complications.
• Prééclampsie, hypertension ou maladie maternelle chronique. La prééclampsie est la triade clinique associant hypertension, protéinurie et œdèmes chez une femme enceinte. Sa cause est immunitaire et vasculaire, ce qui peut entraîner des complications telles que retard de croissance fœtale, pathologie placentaire, éclampsie, etc. Les femmes atteintes d’hypertension chronique, d’obésité ou de diabète gestationnel ont un risque plus élevé de la développer. Au cours du premier trimestre de la grossesse, il existe des marqueurs clés pour détecter le risque de prééclampsie et prévenir les formes sévères par l’aspirine (AAS). Ces marqueurs sont : un facteur de croissance placentaire (PlGF) bas, une protéine antiangiogénique (sFlt-1) élevée, un indice de pulsatilité des artères utérines (UtA-PI) élevé et une hypertension maternelle.
• Incompétence cervicale. L’incompétence ou insuffisance cervicale survient lorsque le col de l’utérus se dilate et s’ouvre prématurément pendant la grossesse. Elle provoque typiquement des fausses couches tardives et des accouchements prématurés. Pour la diagnostiquer à temps, il est recommandé de mesurer la longueur du col par échographie endovaginale. Le traitement nécessite souvent un cerclage, ou suture du col, associé au repos. L’adénomyose, les malformations utérines et d’autres pathologies utérines préexistantes tendent à diminuer la distensibilité et la vascularisation de l’utérus, ce qui gêne la placentation et augmente les complications aussi bien pendant la grossesse (fausse couche, RCIU, accouchement prématuré, placenta praevia…) qu’à l’accouchement (placenta accreta, hémorragies…).